遂寧flash動(dòng)畫事故原因分析：
1、違章指揮。當(dāng)班副班長(zhǎng)胡小宇安全意識(shí)淡薄，在6#爐煙氣直排蝶閥故障沒法打開的情況下，沒有采取緊急停爐措施，在未停凈化系統(tǒng)，也沒有對(duì)CO進(jìn)行有效置換和將此情況匯報(bào)給當(dāng)班班長(zhǎng)及車間管理人員，在也沒有通知當(dāng)班中控及凈化崗位的情況下違章指揮，強(qiáng)令何宇、杜佰彤、郭鎖林等三人冒險(xiǎn)作業(yè)，這是造成此次事故的主要原因。
2、違章作業(yè)。巡檢工何宇、杜佰彤安全意識(shí)淡薄，安全技能水平不高，在沒有未攜帶一氧化碳檢測(cè)儀，也沒有執(zhí)行公司“五想五不干”的安全流程和沒有拒絕違章指揮的情況下，而盲目進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，這是造成此次事故的又一原因。
3、監(jiān)護(hù)人員未履行職責(zé)。巡檢工郭鎖林是此起事故中指定的安全監(jiān)護(hù)人，在更換防爆膜的過(guò)程中擅離職守，離開監(jiān)護(hù)崗位，事故發(fā)生時(shí)郭鎖林在中控室內(nèi)，這是造成此次事故擴(kuò)大的又一原因。
4、車間日常管理工作不到位，對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)未做明顯的安全操作規(guī)定，是造成此次事故的管理上的原因。
直接經(jīng)濟(jì)損失 約8000元
事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議：
1、依據(jù)《億利能源達(dá)拉特分公司事故管理制度》第三條第二款的規(guī)定，建議給于“違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)”的副班長(zhǎng)胡小宇500元的罰款，并免職的行政處分；同時(shí)給予“未拒絕違章指揮和違章作業(yè)”的巡檢工何宇、杜佰彤每人罰款 200元，并在全公司范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)；給予“擅離職守”崗位的安全監(jiān)護(hù)人郭鎖林開除的行政處分。
2、依據(jù)《億利能源達(dá)拉特分公司事故管理制度》第三條第二款的規(guī)定，建議給予電石三車間主任李治國(guó) 1000元的罰款，并在全公司范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)；給予車間副主任尹繼剛 500元的罰款，并在全公司范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。
3、鑒于此次事故屬于典型的違章指揮和違章作業(yè)造成的惡性重大未遂事故，在公司9月份安全績(jī)效考中，扣除電石三車間嚴(yán)重不符合項(xiàng)一次。
4、電工李皎、出爐班長(zhǎng)楊樂(lè)和工藝員馮云飛，在此起事故中應(yīng)急處置措施得當(dāng)，有效地避免了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大和次生事故的發(fā)生，建議公司每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元，并在全公司范圍內(nèi)給予書面表?yè)P(yáng)。
事故防范和整改措施 接收人
整改措施：
1、要求電石三車間及各車間全面加強(qiáng)危險(xiǎn)區(qū)域的安全作業(yè)管理，嚴(yán)禁違章指揮和違章操作，按要求執(zhí)行《危險(xiǎn)區(qū)域安全作業(yè)安全管理規(guī)定》中的各項(xiàng)安全措施。并加強(qiáng)車間內(nèi)部的安全培訓(xùn)使員工從操作技能、安全意識(shí)上有本質(zhì)的提高。
2、要求各車間要強(qiáng)化和完善車間安全管理制度，強(qiáng)化制度執(zhí)行力度和明確相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)控制流程，要求各車間主任、安全員、專業(yè)技術(shù)人員、班組長(zhǎng)及員工將安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程落到實(shí)處。
3、要求由安全環(huán)保部牽頭組織，采取由事故當(dāng)事人現(xiàn)身說(shuō)法的形式在各分廠及新項(xiàng)目各車間班前、班后會(huì)對(duì)此次事故進(jìn)行宣講教育，以提高管理人員及操作人員的安全意識(shí)并起到教育和警戒的作用。
4、由公司分管工藝的副總工程師王德惠牽頭組織公司設(shè)備、安全、電氣等相關(guān)部門的人員，制定簡(jiǎn)單、實(shí)用、可操作的危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)的工藝安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置卡。
事故調(diào)查組人員
姓名 職務(wù) 姓名 職務(wù)
井天柱 安全環(huán)保部經(jīng)理 李治國(guó) 電石三車間主任
王海榮 安全專員 尹繼剛 電石三車間副主任
蘇永軍 安全專員 彭瑞剛 電石三車間安全員
事故調(diào)查組長(zhǎng)：井天柱 填報(bào)日期：2010年9月22日
事故所在單位負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人：李治國(guó) 日期：2010年9月22日
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